Terapêutica não farmacológica:Cirurgia e estimulação profunda do cérebro

O tratamento da doença de Parkinson com a cirurgia era uma prática comum, mas após a descoberta da levodopa, a cirurgia foi restrita a apenas alguns casos. Os estudos realizados nas últimas décadas levaram a grandes melhorias nas técnicas cirúrgicas o que levou ao reaparecimento do recurso a cirurgia em pessoas com DP avançada ou que são resistentes à medicação, ou em casos em que os doentes não podem tomar os medicamentos por efeitos laterais.

 

Atualmente, o meio mais utilizado de tratamento cirúrgico é a estimulação cerebral profunda (DBS) apesar de existirem outras, tais como a lesão cirúrgica do núcleo subtalâmico e do segmento interno do globo pálido, um procedimento conhecido como palidoctomia.

 

A palidoctomia melhora os sintomas de DP, incluindo rigidez, bradicinesia e anormalidades da marcha, bem como as complicações de longo prazo do tratamento com L-DOPA (discinesia e distonia do estado off). O alvo original da palidotomia estava na parte medial e ântero-dorsal do núcleo. Esta chamada "palidotomia medial" efetivamente aliviava a rigidez, mas melhorava inconsistentemente o tremor. Leksell, moveu o alvo para as partes ventral e lateral, resultando numa melhoria sustentada em 96% dos pacientes.

A DBS foi usada pela primeira vez na década de 1970 para o tratamento de dor crônica. Os resultados mistos e o desenho precário dos elétrodos causaram uma parada da atividade significativa neste campo  na década de 1980, mas, no decorrer dos últimos anos, a DBS reemergiu como tratamento para distúrbios dos movimentos. A cirurgia consiste em colocar profundamente no cérebro dois elétrodos (um de cada lado), em que cada um controla o lado oposto do qual está colocado. Os elétrodos vão depois provocar pequenas e múltiplas descargas elétricas no núcleo profundo do cérebro, o núcleo subtalâmico. Os dois elétrodos estão ligados por cabos (que ficam debaixo da pele), a uma bateria, que funciona como gerador de corrente, colocada no tórax, abaixo da clavícula. A bateria dura cerca de 5 anos, apesar de estarem a surgir no mercado as baterias recarregáveis, mas ainda a um preço muito elevado. As principais vantagens da DBS são a reversibilidade e a ajustabilidade. Como o elétrodo de DBS é implantado, os médicos têm acesso constante ao local-alvo, permitindo-lhes ajustar os parâmetros da estimulação. Se a estimulação induzir efeitos adversos não desejados, o estimulador poderá ser desligado, ajustado ou removido. As vantagens adicionais incluem a capacidade de intervir em alvos que não possam ou não devam ser lesionados e o fornecimento de uma oportunidade singular para estudar a fisiologia dos núcleos da base humanos. A principal desvantagem da DBS é o custo elevado. Desvantagens adicionais incluem aumento do risco de infeção devido à presença de hardware implantado e o custo da manutenção. A DBS, foi introduzida em Portugal em 2002 pelo Hospital de S. João, onde é utilizada também no tratamento do tremor essencial e da distonia (contrações involuntárias que causam movimentos espasmódicos e posturas anormais), e mais recentemente a epilepsia.
 

 

 

    

Neste momento já é feita em mais quatro hospitais em Portugal, nomeadamente: Hospital de Santo António (Porto), Hospitais da Universidade de Coimbra, Hospital de Santa Maria (Lisboa) e Hospital dos Capuchos (Lisboa). O total do tratamento varia entre os 30.000 e os 35.000 euros (cerca de 20.000 euros em material implantado mais os custos de internamento, cuidados médicos e de enfermagem).

 

É importante relembrar que a cirurgia de Parkinson não é sinónimo de cura da doença, mas antes um tratamento que tem vindo a apresentar muito bons resultados (reduzindo cerca de 70% dos sintomas) em formas graves e selecionadas da doença. O grande tratamento continua a ser feito através de medicamentos, que permitem uma melhoria da qualidade de vida durante muitos anos.

Como retardar a progressão da doença

Existem diversas terapias eficazes que tratam os sintomas da doença de Parkinson, distúrbio do sistema nervoso, que  afecta  os movimentos, mas não diminui a sua progressão no organismo humano.

A partir do momento em que as células produtoras de dopamina morrem, não há forma de as regenerar.
Vários métodos, não farmacológicos, são utilizados de forma a manter o indivíduo melhor preparado para enfrentar as alterações orgânicas e psicológicas decorrentes desta doença. Tais medidas são: a educação, o tratamento de suporte, o exercício e a nutrição.

 

Tratamento de suporte

O paciente precisa de ser informado da natureza da sua doença, a causa e a relação com o tratamento a ser instituído.

O suporte psicológico médico e familiar deve ser estimulado. Metade dos pacientes com DP desenvolvem depressão, que será tratada com anti-depressivos (preferencialmente os tricíclicos) e/ou terapia de apoio.

Uma sólida relação entre um profissional seguro, confiante e, que demonstre estar efetivamente preocupado com o paciente e aqueles que o cercam; animando, esclarecendo e reconfortando durante as consultas, tem uma eficácia tão ou mais poderosa que as drogas antidepressivas.

Outras alternativas valiosas são os grupos de apoio, o aconselhamento financeiro e a terapia ocupacional.

Terapia Ocupacional

A terapia ocupacional é bom no sentido em que o profissional orienta o paciente com o objectivo de facilitar as actividades diárias, assim como ajuda na independência para a higiene pessoal e a sua reinserção na actividade profissional.

  
 Exercício

A atividade física é uma parte fundamental na preservação das funções motoras dos pacientes parkinsonianos, mantendo assim um estado de funcionamento muscular e osteo-articular conveniente. O bom impacto dos exercícios sobre a disposição e o humor são pontos favoráveis a esta terapia. Os problemas físicos são em grande parte resultantes da imobilidade. Um paciente ativo terá menor possibilidade de desenvolver complicações clínicas gerais em comparação aos que se acomodam, permanecendo sentados ou deitados o  maior espaço de tempo.

 

Os familiares devem motivar os pacientes a desempenhar atividades fora do lar, fazer caminhadas, ginástica, natação, tudo que os coloque em movimento.

 

A fisioterapia denota-se também como um tratamento tão importante quanto os medicamentos. É através da fisioterapia que se faz a manutenção da actividade física e de reeducação dos movimentos.

 

Os músculos quando estão inactivos têm tendência a atrofiar, consequentemente a contrair-se e a sua força diminuir. A rigidez característica na doença de Parkinson limita a amplitude dos gestos.

Nutrição

 

A desnutrição e perda de peso são observados em grande parcela dos pacientes. Nenhuma dieta especial é necessária nos quadros leves e moderados da doença, além do cuidados a ter como refeições saudáveis e equilibradas, indistinguíveis das que seriam convenientes a todos nós.

Na doença avançada, as proteínas ingeridas geram na parte intestinal aminoácidos que competem com a absorção da levodopa. Esta competição leva a uma absorção errática da l-dopa e níveis séricos inconstantes, o que contribui para o agravamento das flutuações motoras.

 

Como tratar os distúrbios de fala e voz?

Os distúrbios de fala e da voz, disartria e hipofonia (dificuldades na articulação da fala e uma voz com pouco volume) contribuem para o isolamento dos pacientes. Uma ajuda foniátrica, com exercícios dirigidos às deficiências, costuma produzir excelente resultado, com ganhos indiretos para os distúrbios da deglutição, quando existem.

 

 

Vídeo explicativo:

 

Casos clínicos

Caso clínico 1
Caso clínico – Paciente Idoso Identificação: M. S., 62 anos, masculino, branco, casado, aposentado, procedente de Faxinal do Soturno.

 

História clínica: O paciente procurou atendimento devido à dificuldade progressiva de realizar tarefas manuais, tais como abotoar as roupas, pentear-se e outras. Negou outras queixas específicas. Na história pessoal, informou ter feito apendicectomia. Não havia outros dados relevantes.

Exame físico: Os sinais vitais eram normais. O exame do aparelho locomotor evidenciou tremor em repouso de extremidades, o qual cessava ao fazer um movimento ativo. Mostrava o movimento de enrolar pílulas com os primeiros e segundos dedos de ambas as mãos. Havia discreta rigidez muscular. Chamava a atenção o aspecto apático e tristonho do paciente. Não se evidenciavam outras anormalidades. Frente a esse quadro, foi estabelecido o diagnóstico de doença de Parkinson, decidindo-se pelo tratamento com anticolinérgico e várias medidas de apoio. Cogitou-se o uso simultâneo de antidepressivo tricíclico. Passados dois anos, o paciente retornou à consulta, referindo piora na doença, apesar de fazer corretamente o tratamento anteriormente prescrito. Queixou-se de dificuldades para deambular e de aumento na salivação. Falava lentamente e a face mostrava rigidez de expressão. Frente à evolução do quadro parkinsoniano, decidiu-se administrar a associação de Levodopa+carbidopa.

 

Caso Clínico 2

Um homem de 60 anos de idade até então saudável percebeu um tremor ocasional no braço direito quando estava relaxado a ver televisão; notou também cãibras musculares ocasionais na perna esquerda, e a sua esposa observou que ocasionalmente ele apresentava um olhar indiferente. Uma consulta e um exame físico completo com um neurologista confirmaram o diagnóstico de doença de Parkinson. Ele começou a fazer uso de medicação contendo L-diidroxifenilalanina (L-DOPA) e um inibidor da monoaminaoxidase (MAO). L-DOPA é um precursor do neutrotransmissor dopamina enquanto a monoamina oxidase é a enzima responsável pela desaminação oxidativa e degradação da dopamina. Os seus sintomas melhoraram imediatamente, mas gradualmente passou a apresentar efeitos colaterais importantes decorrentes da medicação, especialmente a ocorrência de movimentos involuntários.

Morfologia do cérebro portador da doença de Parkinson

A doença de Parkinson é uma doença lentamente progressiva que  afecta  os movimentos de controle muscular e equilíbrio. Parte do processo de doença desenvolve-se à medida que as células são destruídas em determinadas partes do tronco cerebral, particularmente a massa celular conhecida como a substancia negra. As células nervosas desta substância enviam fibras para os tecidos situados em ambos  lados do cérebro, e aí libertam neurotransmissores essenciais que ajudam a controlar o movimento e coordenação.

Curiosidades

Estudo confirma que os portadores da doença de Parkinson têm dificuldade em mentir

A Doença de Parkinson é muito conhecida pelos seus sintomas motores tais como o tremor e rigidez, mas o fato é que a doença vai muito além disso. Já é bem reconhecida a redução de funções cognitivas na evolução da doença e há quase um século atrás já se descrevia de que os parkinsonianos apresentariam uma personalidade peculiar e os estudos têm consistentemente demonstrado que há uma tendência a um maior grau de determinação, seriedade e inflexibilidade.

O processo de degeneração cerebral associado à doença é visto como um grande candidato para explicar esses traços de personalidade. A honestidade também é descrita como um traço peculiar da personalidade do parkinsoniano, descrita como uma tendência em não mentir. Nesse caso, o mais provável é que os doentes tenham dificuldade em mentir devido às alterações cerebrais e não porque sejam genuinamente mais honestos. E foi isso que pesquisadores japoneses conseguiram confirmar em um elegante estudo recém-publicado no periódico especializado Brain.

 Num teste psicológico experimental, indivíduos com o diagnóstico da Doença de Parkinson apresentaram mais dificuldade em dar respostas falsas quando comparados ao grupo controle sem a doença. Além disso, foi demonstrado que essa dificuldade em mentir foi maior entre os parkinsonianos que tinham menor metabolismo cerebral nas regiões pré-frontais, medido por tomografia por emissão de positrons (PET). Estudos anteriores já haviam demonstrado que essas mesmas regiões pré-frontais são ativadas quando um indivíduo saudável conta uma mentira.  Essa foi a primeira vez que se demonstrou a base biológica da personalidade honesta dos portadores da Doença de Parkinson e que esta está associada à disfunção nas regiões frontais do cérebro.

 

Portugueses descobrem principal causa da doença de Parkinson

Uma equipa de investigadores de Coimbra descobriu que a principal causa da doença de Parkinson será a disfunção da mitocôndria, responsável pela produção de energia nas células, "contrariando algumas das últimas teses científicas" sobre a patologia.

 

A Parkinson é uma doença degenerativa do sistema nervoso central, lentamente progressiva e que se manifesta através de rigidez muscular, tremores, diminuição da mobilidade e instabilidade postural.

Afetará "mais de quatro milhões de pessoas em todo o mundo" e "em mais de 90% dos casos" é de origem desconhecida, disse à Lusa Sandra Morais Cardoso, líder do grupo de investigadores, do Centro de Neurociências e Biologia Celular da Universidade de Coimbra (UC).

O estudo, publicado na revista "Human Molecular Genetics", vem demonstrar que "a deficiência no tráfego intracelular (autoestradas celulares) é provocada pela disfunção das mitocôndrias dos doentes", que são responsáveis pela produção de energia nas células, refere uma nota divulgada pela UC.

Sandra Morais Cardoso explica que "a disfunção mitocondrial é o evento que está na base da deficiente autofagia, o mecanismo através do qual ocorre a degradação de organelas disfuncionais e de proteínas danificadas", que permite eliminar o lixo biológico que se acumula ao longo do envelhecimento e que se não for expulso leva à morte das células.

A investigação, que tem como primeira autora a aluna de doutoramento Daniela Moniz Arduíno, vem também demonstrar que a ativação de uma autofagia deficiente, por si só, "é pior para o envelhecimento das células", prejudicando ainda mais o paciente.

"Até agora, julgava-se que a ativação da autofagia era boa para as células, mas verifica-se que isso não basta nos doentes de Parkinson, há também que promover as autoestradas celulares", sustenta Sandra Morais Cardoso.

A descoberta, "infelizmente, não se traduz numa cura da doença a curto prazo", mas "fornece novas pistas importantes para o desenvolvimento de futuros fármacos que previnam a interrupção do tráfego e, deste modo, assegurem o normal transporte intracelular", no entender da investigadora.

O desafio agora, disse, é perceber "como a função da mitocôndria leva à destabilização das autoestradas celulares".

A investigação foi realizada com base em células de doentes com Parkinson e desenvolvida ao longo dos últimos quatro anos, com financiamento da Fundação para a Ciência e Tecnologia.

«Jornal de Notícias», 13/08/12.

 

 

Vinho retarda o envelhecimento 

 

Variedade Tannat é rica em antioxidantes naturais, que também ajudam a prevenir doenças, entre elas, alguns tipos de cancro.

A ciência já descobriu que o vinho contém substâncias que fazem bem a nossa saúde, ajudam a prevenir doenças, especialmente às do coração. Agora, novas pesquisas revelam que a quantidade dessas substâncias é maior em algumas variedades de uva. Uma das campeãs é a tannat, a uva mais plantada no Uruguai.  

A variedade, que produz um vinho de vermelho intenso, foi levada da França, no fim do século 19. O nome tannat se deve à forte presença de taninos, que são antioxidantes naturais: combatem o envelhecimento precoce e ajudam a prevenir doenças, entre elas, alguns tipos de cancro.  

Uma pesquisa do Instituto Clemente Estábile, em Montevidéu, comparou três variedades de vinhos produzidos no Uruguai: Tannat; Merlot e Cabernet Sauvignon. A pergunta era: qual dos três tipos de vinho seria capaz de retardar por mais tempo a decomposição em cérebros de ratos? O vinho Tannat obteve, de longe, o melhor resultado. "Todos nós temos defesas que são capazes de contra-atacar os radicais livres, mas, quando eles estão em uma quantidade excessiva, nossas próprias defesas não são suficientes. Então, os antioxidantes vão ajudar o organismo a atacar esses radicais livres e a melhorar certas enfermidades onde se produz isso", explica a bioquímica Carolina Echeverri.  

 

No Brasil, outra descoberta: pesquisadores da PUC de Porto Alegre também compararam vários tipos de vinho tinto e encontraram no Tannat uma elevada quantidade de resveratrol, um antioxidadente potente, batizado de elixir da juventude. "O resveratrol é um antioxidante diferente porque atua em uma proteína chamada cirtuina, que está ligada ao envelhecimento. Essa proteína evita doenças do envelhecimento, como Mal de Parkinson, Mal de Alzheimer e doenças cardiovasculares", diz o químico André Arigony.

 

O cardiologista e professor da Universidade Católica de Montevidéu, Ricardo Benedetti, indica o Tannat para seus pacientes, mas alerta: "Se você já é consumidor de vinho, siga tomando em doses pequenas, porque o vinho pode, em quantidades grandes, levar ao vício e aí entra em outro problema".  

Os pacientes que seguem a recomendação perceberam melhoras. O narrador esportivo Carlos Munhoz toma uma taça de Tannat por dia no jantar. E diz que o bom colesterol subiu de 50 para 60 miligramas, o que afasta o risco de um infarto, por exemplo. "Estou me sentindo melhor", afirma Carlos Munhoz. 

Consentimento Informado

O consentimento informado é fornecido por um individuo  competente que :

• Recebeu a informação necessária,
• Entendeu adequadamente a informação recebida,
• Após considerar a informação, foi capaz de decidir sem ter sido submetido a coerção, influencia ou incentivo indevidos ou intimidação de qualquer forma

 

Deste modo, o paciente ou o seu respectivo responsável deve ser alertado dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados no referente Protocolo, o que deverá ser formalizado pela assinatura do Termo de Consentimento Informado.

No link abaixo é possível ver uma ficha farmacaterapêutica relativamente à doença de Parkinson:

http://dtr2001.saude.gov.br/sas/dsra/protocolos/do_d12_02.pdf

Viver com Parkinson- Depoimentos

Depoimento 1 (.../...) Comecei com uma dor no ombro, que não obstante fisioterapia e acupuntura, não passou. Posteriormente a dor passou para a mão, que inchava e não conseguia fechar. Fui ao Médico de Família, que me passou uma credencial para Neurologia e como a consulta nunca mais era efectiva, decidi consultar uma Neurologista que após 5 (cinco) consultas e resmas de exames, descobriu que o meu caso era para ser tratado pela Reumatologia. Lá fui eu a caminho de um especialista, que me começou com injecções no braço, sem qualquer melhora. Apercebi-me que a perna também estava a começar a ficar afectada e tomei uma decisão. Marquei uma consulta e neste caso indico o nome pois poderá ser útil para outras situações, para o Professor Lobo Antunes. Eram 8 horas da manhã e estava eu a receber o veredicto. Encaminhou-me para um Neurologista da sua confiança que me tem acompanhado até hoje. Ao fim de uma carreira profissional de quase 40 anos, sem que alguma vez tenha metido baixa, consegui a muito custo, convencer, com a ajuda desse reputado clínico, os médicos da Segurança Social, que tinha chegado a hora da reforma. "Guto" Depoimento 2 (.../...)  - Já viste com tens a mão? Anui que sim, sem no entanto dizer palavra! Há algum tempo que me vinha apercebendo que a mão esquerda e o braço tinham perdido muita da sua mobilidade! Só mais tarde quando me apercebi que a minha perna esquerda “respondia” mais lentamente, preguiçosa, o que fazia com o pé roçasse no chão comecei a ficar preocupado! Havia alguma coisa errada com o meu corpo! Decidi então consultar a minha médica de família no Centro de Saúde local, tendo esta me direccionado para o Hospital de Vila da Feira. Munido da credencial, desloquei-me a este hospital onde um médico de nacionalidade espanhola me recebeu e foi peremptório no diagnóstico e disse-me sem ter feito qualquer exame: - O senhor tem a doença de Parkinson! Fiquei paralisado! Sem saber o que dizer… o que pensar! Pensei o que iria ser de mim… será que pensei? O que vou fazer de hoje em diante? O que será de mim e daqueles que vivem comigo? Passada aquela fase, tive que habituar à ideia, fui-me habituando à ideia… que o Mundo não acaba! Tenho que enfrentar a doença com coragem e com todas as minhas forças! Deixo um conselho a todos aqueles que agora começam a enfrentar esta doença, façam o mesmo, porque se pararem será bem pior! Muita coragem e …força! Um conselho Amigo do António Meda Doente de Parkinson Depoimento 3 Tendo consultado o site da Associação Portuguesa de Doentes de Parkinson, decidi partilhar no “Espaço aberto” a minha experiência com a doença. Tudo começou aos 45 anos, com um ligeiro tremor do lado esquerdo do corpo quando, em repouso, mudava de posição. Por essa altura foi-me também diagnosticada Vertigem Posicional Paroxística, que resolvia tomando Betaserc e Atarax, por indicação médica. A médica realizava-me uns exercícios de reposicionamento de “cristais ou cálculos”, que me deixavam muito nauseada (ao ponto de vomitar), colocava o colar cervical e dormia recostada em várias almofadas, vendo melhoras passados 2 dias. Comecei a ter perda de equilíbrio, rigidez no dedo anelar esquerdo e dificuldade na motricidade fina, como segurar uma régua, fazer um traço com régua, dobragens (situações  que me limitavam bastante, porque sou professora de EVT). Consultei um neurologista, no Hospital da Horta, Açores, que em 15 minutos de consulta me referiu que eu tinha Parkinson em fase inicial. Fiquei aborrecida com a forma como me comunicou a situação, porque considerei que apenas com meia dúzia de exames de manipulação das articulações, observação de marcha e com base numa rápida realização da minha história clínica, não era possível fazer um diagnóstico tão concreto. Receitou-me Jumex,  que só comecei a tomar 15 dias depois, porque ainda não tinha interiorizado e aceite aquele diagnóstico. Cometi o terrível erro de pesquisar na Internet sobre a doença e, se há sites credíveis, também os há que nos causam alarme e ansiedade – subitamente piorei drasticamente, deixei mesmo de conseguir manipular objetos pequenos, tropeçava constantemente em andamento, não conseguia estar de pé a conversar, comecei a tremer da mão esquerda e nem conseguia enviar uma bola em linha reta, havendo sempre um desvio para o lado esquerdo. Decidi fazer uma introspeção, questionando-me se até à data apenas tinha 1 ou 2 sintomas ligeiros, como é que de repente na semana seguinte estava tão incapacitada?  Concluí que estes sintomas eram psicológicos e que tinha de os combater. O facto é que estas incapacidades desapareceram. Como mantinha a tremura do lado esquerdo quando em repouso mudava de posição e como tinha dificuldade em movimentar-me em espaços pouco amplos, decidi tomar o Jumex. Melhorei significativamente. Procurei uma segunda opinião, consultando uma neurologista no Hospital da Luz, que após observação de uma TAC ao cérebro e após realização dos mesmos exames físicos realizados pelo primeiro neurologista que consultei, foi perentória em afirmar que eu não  tinha Parkinson, dizendo que “arrumasse este diagnóstico nu fundo de uma prateleira”. Fiquei aliviada, até deixei de ter sintomas (a parte psicológica é verdadeiramente forte no ser humano). Como estava em situação de “empate”, decidi ouvir uma terceira opinião, consultando um neurologista numa clínica privada. Entendeu que não me deixaria ficar por simples exames físicos e mandou-me fazer um DatScan, cuja conclusão foi “Compromisso funcional putaminal bilateral, enquadrável no diagnóstico de Doença de Parkinson”. Passei a ser medicada com Azilect, um comprimido por dia, na dosagem mínima, mantendo consultas bianuais, situação que se verifica há mais de um ano. Refiro que em nenhuma altura tive tremura nas mãos, tive e tenho por vezes dificuldades em comer com o garfo na mão esquerda e tenho muita dificuldade em circular ou movimentar-me em espaços apertados, bem como dificuldades no equilíbrio. Numa segunda consulta a esse mesmo especialista, após 6 meses de medicação, notou mudanças positivas, como o pestanejar, a escrita, a expressão facial (factos dos quais não me apercebia) e na forma como andava. Os amigos mais próximos sabem que padeço desta doença, porque os informei da situação, caso contrário as pessoas não se apercebem destas minhas limitações.  Nunca fiquei deprimida, porque tenho assistido à morte prematura de pessoas chegadas e conhecidas, por razões de doença súbita, prolongada ou por acidentes, que o meu lema é “um dia de cada vez” e não vou sofrer por antecipação. Mantenho igualmente uma forte esperança nos avanços da ciência, que acredito em breve descobrirão a cura para esta doença. Claro que me sinto um pouco limitada em certas situações do quotidiano, mas nunca deixei de fazer nada do que fazia até agora. Tenho algumas dores ósseas nas pernas caso me mantenha muito tempo sentada ou em pé, tenho mesmo é de aprender como contornar as situações que me possam conduzir ao desconforto. Maria José Biscaia 47 anos Açores, 14 de Maio de 2012 In: http://www.parkinson.org.pt/